专为上海定制的商业补充医疗保险

　　

“沪惠保”来了！

　　

不限年龄、不限职业

　　

不限健康状况，无需体检

　　

高龄老人、高危职业

　　

既往症人群均可投保！

　　

每年只需115元

　　

可获医保外最高230万元补充保障！

　　

　　

“沪惠保”由中国太保寿险作为首席承保公司，联合中国人寿、新华人寿、平安养老、人保健康、泰康养老、平安健康、太平养老、建信人寿等8家保险公司共同承保。

　　

该产品由上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督，上海市大数据中心提供技术支持。

　　

高龄老人、既往症人群

　　

均可投保

　　

“沪惠保”聚焦大病医疗，具有以下特点——

　　

（1）门槛低，覆盖广。

　　

面向1900万上海基本医保参保人，不限年龄、不限职业、不限健康状况，无需体检，高龄老人、高危职业、既往症人群均可投保。

　　

　　

（2）价格普惠，老少均价。

　　

“沪惠保”不分男女老幼，保费统一115元/年，可获得医保范围外一年最高230万的补充医疗保障。

　　

　　

（3）三大保障，全面守护。

　　

“沪惠保”包括三大保障——

　　

特定住院自费医疗费用保险金

　　

21种特定高额药品费用保险金

　　

质子、重离子医疗保险金

　　

尤其是质子、重离子保障让普通人在不幸患癌后也有机会得到国际先进技术的治疗。

　　

　　

（4）个账支付，家庭共济。

　　

参保人可使用个人医保卡历年余额直接缴纳保费，可为本人及最多5位直系亲属（父母、配偶、孩子）投保。付费也可用支付宝、微信、银联支付缴费。

　　

　　

（5）共保模式，降低风险。

　　

经上海市保险同业公会协调，“沪惠保”采用“共保体模式”，9家保险公司共同承保，通过建立风险分摊机制，保障产品的可持续运营，保护参保人的权益。

　　

　　

上支付宝可投保

　　

还能用医保直接抵扣

　　

本市基本医保参保人员可以通过支付宝等，进入投保页面，了解产品信息，理性选择购买。

　　

“沪惠保”具体信息以购买时保险公司出示的《“沪惠保”项目产品说明书》为准。投保人可以拨打客服咨询电话进一步了解相关情况。

　　

作为“沪惠保”官方指定投保入口之一，支付宝App已与上海市医保系统完成对接，支持医保余额支付。

　　

即日起，上海市民在支付宝APP上搜“沪惠保”可一键参保，还可享受一对一客服投保咨询、参保期内无理由退保、在线理赔等服务。

　　

“沪惠保”的集中投保时间是2021年4月27日至6月30日，所有保单统一在7月1日0时生效，保障期为一年，至2022年6月30日24时终止。

　　

理赔案例演示

　　

　　

热点问题解答

　　

1、2021年度“沪惠保”的购买期和保障期？

　　

答:2021年度“沪惠保”购买期及保障期如下：

　　

购买期：发布之日起至2021年6月30日24时止，购买期后不可再购买

　　

保障期：2021年7月1日0时起至2022年6月30日24时止

　　

2、“沪惠保”与上海基本医保有什么区别？

　　

答:“沪惠保”是一款商业医疗保险产品，可为上海市基本医保在保人员增加一份医保目录外自费医疗费用的保障。

　　

3、本市基本医保参保人，现在外省居住，可否投保“沪惠保”？

　　

答:上海市基本医保的在保人员（职工医保、居民医保），均可投保“沪惠保”。

　　

4、是否需要提供健康告知或进行体检？

　　

答:无需提供健康告知或进行体检。

　　

5、我最近生病住院过，可以买吗？

　　

答:可以购买。

　　

6、投保时被保险人有年龄限制吗？

　　

答：投保年龄不受限制。

　　

7、投保时是否有职业限制？

　　

答：无职业限制。

　　

8、投保有户籍限制吗？不是上海户籍也可以投保吗？

　　

答：“沪惠保”投保不限户籍，但必须是上海市基本医保的在保人员（职工医保、居民医保）才可投保。

　　

9、是否有等待期？

　　

答：本产品保障期限为2021年7月1日至2022年6月30日，保障期内不设等待期。

　　

10、如果我在上海工作，但是没有在上海参保，能购买吗？

　　

答：不可以购买。上海市基本医保的在保人员（职工医保、居民医保）方可投保“沪惠保”。

　　

11、断缴了医保如何购买？补缴了医保能否购买？

　　

答：投保本产品时，本人的上海基本医保状态必须为有效；如果投保期内，上海基本医保状态恢复有效，可购买。

　　

12、医保由外地转移到上海的，是否可以购买？

　　

答：已通过转移接续，将参保关系转到上海，参加了上海基本医保的，可以购买；参加外地基本医保，只是将就医关系转到上海的，不可以购买。

　　

13、医保由上海转移到外地，是否可以购买？

　　

答：参加上海基本医保，只是把就医关系转移到外地的，可购买“沪惠保”。已通过转移接续，将参保关系转移到外地的，参加了外地基本医保的，不能购买“沪惠保”。

　　

14、我要帮我小孩买，小孩可以购买吗？小孩才五岁，证件号是什么？

　　

答：小孩参加了上海城乡居民医疗保险即可投保，投保时输入户口本上的身份证号码。同时，“沪惠保”支持职保参保人使用个人账户历年余额为已参加上海市基本医保的父母、配偶、子女投保。

　　

15、不会用智能手机的老年人如何购买沪惠保？

　　

答：两种主要方式：1、子女帮助或代为购买；2、可就近到9家商业保险公司的服务网点申请协助购买（服务网点可通过电话咨询）。

　　

16、一次性最多为几个人购买？

　　

答：投保人可一次性为6名已参加上海市基本医保的家庭成员投保，包括本人、父母、配偶、子女。

　　

17、我可以给自己买2份“沪惠保”、享受2倍保障吗？

　　

答：不可以，每人仅可购买1份“沪惠保”产品并享受相应保障。

　　

18、明年能续保吗？如何续保？

　　

答：第二年需重新投保，具体政策待官方公布。

　　

19、可以退保吗？

　　

答：2021年7月1日前可申请撤保，7月1日保单生效后不可退保。

　　

20、通过什么渠道可以了解并购买“沪惠保”产品？

　　

答：您可以通过随申办、支付宝、微保小程序了解并购买本产品。

　　

21、个人如何办理投保？

　　

答：可以通过随申办、支付宝、微保相关页面进入投保页面，填写个人及家属信息，完成产品购买。

　　

22、如何确认投保成功？

　　

答：支付成功后，您将收到投保成功短信，同时您可通过客服咨询电话中查询您的订单，了解投保状态。

　　

23、支付成功后去哪里下载参保凭证？

　　

答：保单生效后，您可在原投保入口下载。

　　

24、可以通过哪些方式缴费？

　　

答：在支付页面可自主选择通过医保历年账户余额、微信、支付宝、云闪付进行缴费。

　　

25、购买“沪惠保”时如何查询医保历年账户余额？

　　

答：医保历年账户余额查询渠道有：随申办APP以及支付宝、微信随申办小程序等。

　　

26、具体保障范围是什么？

　　

答:“沪惠保”共有三大保障：

　　

（一）特定住院自费医疗费用保险金

　　

在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院治疗期间发生的，经上海基本医保结算的特定自费医疗费用（药品费、手术材料费和检查检验费），超过2万元的部分，非既往症人群按70%、既往症人群按50%给付保险金。其中，单品药品费年度赔付以30万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限，PET-CT检查费每年仅限赔付一次。

　　

（二）特定高额药品费用保险金

　　

在保险期间内，被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生诊断为特定疾病并开具处方，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店，购买《特定高额药品目录》中的药品且符合适应症的，对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

　　

《特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

　　

在特约药店购买特定高额药品，可有药品直付和送药上门服务。

　　

（三）质子、重离子医疗保险金

　　

在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

　　

保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限。

　　

27、能保多少种特定高额自费药品？

　　

答：共21种特定高额自费药品，药品清单如下：

　　

　　

28、我所在的区域没有指定购买特药的药店怎么办？

　　

答：在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店可购买和使用《特定高额药品目录》中药品。如在产品说明书所附《特约药店清单》购买特定高额药品，可享受特药直付和送药上门服务。

　　

29、上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构有哪些？

　　

答：经上海市卫生健康行政部门批准同意后，从事质子、重离子医疗执业活动的医院。

　　

30、既往症人群有哪些？

　　

答：既往症人群指投保日期前两年内登记上海市职工门诊大病或享受城乡居民大病待遇的人群。

　　

31、投保后在外地住院能理赔吗？

　　

答:参保人员无论在上海还是外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的，可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔；若未用上海医保卡实时结算的，须经上海基本医保结算（零星报销）后，方可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔。

　　

特定高额药品费用以及质子、重离子医疗保障，须在上海市域范围内的指定医院就诊方可申请理赔。

　　

32、外地/异地就诊的费用是否能申请理赔？

　　

答：参保人员在外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保结算的可理赔；若未用上海医保结算的，需经上海基本医保结算后方可申请理赔。

　　

特定高额药品费用保险金、质子、重离子医疗保险金两项责任不接受外地/异地费用的理赔申请。

　　

33、2万元免赔额是怎么计算的？

　　

答：指特定住院自费医疗责任中2万元（含）以下的特定药品费、手术材料和检查费不予赔付。不包括基本医保个人自负和分类自负部分的医疗费用。

　　

34、如何申请理赔？

　　

答：目前沪惠保项目设置3种方式接受客户理赔申请：

　　

1)客户通过移动端在“随申办”自助理赔入口拍照上传各类单证（含亲属代办提交申请功能)进行理赔申请；

　　

2)客户在产品说明书所附特约药房内，可通过店员协助被保险人在“随申办”自助理赔入口申请理赔并上传各类单证；

　　

3)可通过9家商业保险公司服务网点柜面，申请理赔协助。

　　

35、理赔需要多久？

　　

答：从保险公司收到客户齐全理赔材料后，对性质明确、属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核赔。

　　

36、“沪惠保”是否需要上海医保拉卡才能理赔？

　　

答：参保人员无论在上海还是外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保结算的可理赔；若未用上海医保结算的，需经上海基本医保结算（零星报销）后方可申请理赔。特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金两项责任须在上海市域内指定医院就诊但无需使用医保拉卡就诊也可申请理赔。

　　

来源丨市医保局、上海银保监局、上海发布、劳动报、沪惠保左边公众号右边

　　

（编辑丨大路）