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直接结算自助服务开通，实现“免证明材料、免经办审核、即时开通、及时享受”

山西日报新媒体综合报道5月11日，记者从省医保局获悉，5月起，我省省直医保参保人员异地就医直接结算自助服务正式开通，省直参保人员去异地就医实现了“免证明材料、免经办审核、即时开通、及时享受”，大大减少了参保人员异地就医面临的“多地跑”“折返跑”等现象。

什么是异地就医直接结算自助服务？省医保部门工作人员介绍，自助服务是指无需医院或医疗机构开具相关证明，省直医保参保人员通过国家医保服务平台APP或山西医保左边公众号右边，自助填写个人基本情况、备案类型、个人承诺书等信息，系统会自动完成备案。备案完成后，参保人员即可前往选定的就医地定点医疗机构就医，就医结束后进行直接结算。同时，普通门诊（购药）异地就医，不需备案可直接结算。省内非急诊且未办理异地转诊手续异地住院就医人员，不需备案也可进行直接结算。

目前，异地就医直接结算自助服务人员范围包括，跨省异地长期居住人员和跨省临时外出就医人员。在省外长期（连续6个月以上）生活、居住、工作的异地安置退休、异地长期居住和常驻异地工作的参保人员；因所在统筹地区（含异地长期居住地）医疗技术和设施设备条件不能满足病情救治需要转到省外定点医疗机构住院的参保人员；跨省急诊就医人员；以及不属于省外急诊就医且未按规定办理异地转诊手续到省外定点医疗机构住院的参保人员（“非急未转”就医人员），都能享受异地就医直接结算自助服务。

跨省异地长期居住人员，在北京、天津、上海、重庆、海南、西藏、新疆兵团就医的，可自助备案到省级统筹区；其他省（市、区）自助备案到市级统筹区。省内异地长期居住人员在各市住院费用直接结算自助备案到市级。备案成功后，在备案统筹区内所有开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构住院费用均可实现直接结算。异地长期居住人员住院费用自助备案长期有效，且可以同时在参保地（省城太原）和备案的异地进行直接结算。已办理异地长期居住等人员备案的，不需再办理自助备案手续。

跨省临时外出就医人员中，因突发急、危、重病在省外当地定点医疗机构就近急诊抢救住院发生的住院医疗费用，按省直同级别医疗机构支付比例执行；所在医保统筹区（含异地长期居住地）不能满足病情救治需由医院转诊到省外定点医疗机构住院的异地转诊人员，发生的住院医疗费用统筹基金支付比例为在职职工77%，退休人员82%；“非急未转”就医人员到省外定点医疗机构住院的，发生的住院医疗费用统筹基金支付比例为在职职工70%，退休人员75%。

跨省异地转诊人员自助办理备案时，需真实填写办理转诊的医院名称（全称）信息。异地转诊人员可自助备案到省外就医地省级或市级统筹区，在所有开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构进行住院费用直接结算。跨省和省内异地转诊人员转诊有效期均为90天，期满时需重新办理。

省医保部门工作人员提醒，跨省异地就医住院费用直接结算执行就医地医保药品、医疗服务项目和医用耗材目录及有关规定，医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行省直医保政策。省内异地就医直接结算执行全省统一的医保目录。自助备案后住院费用因故未能直接结算的，可回省医保窗口进行手工报销。

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随着社会流动性的增强，异地就医成了不少人不得不面临的问题。异地就医自助备案如何办理？报销比例有何不同？异地就医前没来得及备案该怎么办……针对群众关心的问题，记者采访了省医保部门工作人员。

问：异地就医自助备案如何办理？

答：首先，参保人员通过手机下载安装国家医保服务平台APP（可自助开通跨省备案）或关注山西医保左边公众号右边（可自助开通跨省和省内备案）；其次，通过国家医保服务平台APP或山西医保左边公众号右边填写个人基本情况、备案类型、转诊的医院名称、就医地、个人承诺书（签名）等信息，填写完整后系统即自动完成备案。

在进行异地就医备案登记时，对异地转诊人员和异地急诊人员两项同时填写“否”的，医保备案系统自动默认为“跨省非急未转就医人员”；备案成功后，便可在选定的就医地定点医疗机构就医，凭医保电子凭证或社会保障卡（简称社保卡）、身份证办理住院，就医结束后进行直接结算。

省医保部门工作人员提醒，省内异地住院“非急未转”就医人员，不需备案也可进行直接结算。初次使用的社保卡，需先在省人社厅社保卡服务窗口或省直定点医药机构激活开通并至少使用一次；省外初次使用社保卡结算，需先在省人社厅社保卡服务窗口进行出省检查（升级）。

问：不同情况，医保基金支付比例为多少？

答：异地长期居住人员、急诊就医人员和省内异地转诊人员，到异地定点医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用按省直同级别医疗机构支付比例执行，统筹基金支付比例一类（三甲医院）、二类（三乙或二甲医院）、三类（其它医院）定点医疗机构收费标准，在职职工为82%、88%、94%，退休人员为87%、93%、95%。

对于临时外出就医人员来说，参保人员办理转诊手续并备案后在异地医疗机构发生的符合规定住院医疗费用，统筹基金支付比例为在职职工77%，退休人员82%。“非急未转”就医人员，省内就医的，统筹基金支付比例为在职职工75%，退休人员80%；跨省就医的，统筹基金支付比例为在职职工70%，退休人员75%。

职工医保基本医疗保险，统筹基金年度最高支付限额10万元，大病保险（含公务员医疗费用补助）年度最高支付限额50万元。

问：异地就医前没备案或者自助备案后未能直接结算怎么办？

答：跨省急诊就医人员没来得及备案，可按照原规定到省医保经办服务窗口办理手工报销。跨省住院就医未备案的，按“非急未转”就医人员进行手工报销。

自助备案后，住院费用因故未能直接结算的，按照原规定回省医保窗口进行手工报销。

问：提供虚假信息自助备案，会面临哪些处罚？

答：参保人员提供虚假信息自助备案的，将被罚款或暂停医疗费用联网结算。

对填报错误信息进行虚假承诺自助异地直接结算的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条对“通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明等有关资料或者虚构医疗服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出”的处罚规定，处以“骗取金额2倍以上5倍以下的罚款”或“暂停医疗费用联网结算3个月至12个月。”

来源：山西晚报

来源：山西日报