晨报记者谢克伟李俊

　　

由9家保险公司共同承保的上海城市定制型商业补充医疗保险“沪惠保”昨天发布。在本市医保个人账户购买商业医疗保险试点工作基础上，“沪惠保”进一步拓展政策覆盖范围，本市职工医保参保人和居民医保参保人均可投保，职工还可为其参加本市基本医保的家庭成员投保。保费统一为115元/年，最高可获得医保范围外一年230万元的补充医疗保障，包括特定住院自费医疗费用保险金、21种特定高额药品费用保险金和质子、重离子医疗保险金。

　　

“沪惠保”由上海市医疗保障局指导、上海银保监局监督，上海市大数据中心提供技术支持。该产品为本市基本医保参保人员罹患重病大病时，在现有医保之外，再增加一份大额自费医疗费用的补充保障。

　　

“沪惠保”一经推出即上了热搜，大量市民踊跃购买。上海市劳模代表王军先生是首单“沪惠保”投保人。“沪惠保”上线12小时，保单已突破100万张。

　　

[五大特点]

　　

“沪惠保”聚焦大病医疗，具有以下特点：

　　

（1）门槛低，覆盖广

　　

面向上海基本医保参保人，不限年龄、不限职业、不限健康状况，无需体检，高龄老人、高危职业、既往症人群均可投保。

　　

（2）老少均价

　　

“沪惠保”不分男女老幼，保费统一115元/年，最高可获得医保范围外一年230万元的补充医疗保障。

　　

（3）三大保障

　　

“沪惠保”包括特定住院自费医疗费用保险金、21种特定高额药品费用保险金和质子、重离子医疗保险金三大保障。

　　

（4）个账支付，家庭共济

　　

参保人可使用个人医保卡历年余额直接缴纳保费，可为本人及最多5位直系亲属（父母、配偶、孩子）投保。

　　

（5）共保模式

　　

经上海市保险同业公会协调，“沪惠保”采用“共保体模式”，9家保险公司共同承保，通过建立风险分摊机制，保障产品的可持续运营，保护参保人的权益。

　　

本市基本医保参保人员可以通过随申办、支付宝、微保等进入投保页面，了解产品信息，理性选择购买。“沪惠保”具体信息以购买时保险公司出示的《“沪惠保”项目产品说明书》为准。投保人可以拨打客服咨询电话进一步了解相关情况。

　　

[热点问答]

　　

1.2021年度“沪惠保”的购买期和保障期？

　　

答：2021年度“沪惠保”购买期及保障期如下：购买期：发布之日起至2021年6月30日24时止，购买期后不可再购买；保障期：2021年7月1日0时起至2022年6月30日24时止。

　　

2.“沪惠保”与上海基本医保有什么区别？

　　

答：“沪惠保”是一款商业医疗保险产品，可为上海市基本医保在保人员增加一份医保目录外自费医疗费用的保障。

　　

3.本市基本医保参保人，现在外省居住，可否投保“沪惠保”？

　　

答：上海市基本医保的在保人员（职工医保、居民医保），均可投保“沪惠保”。

　　

4.是否需要提供健康告知或进行体检？

　　

答：无需提供健康告知或进行体检。

　　

5.我最近生病住院过，可以买吗？

　　

答：可以购买。

　　

6.投保时被保险人有年龄限制吗？

　　

答：投保年龄不受限制。

　　

7.投保时是否有职业限制？

　　

答：无职业限制。

　　

8.投保有户籍限制吗？不是上海户籍也可以投保吗？

　　

答：“沪惠保”投保不限户籍，但必须是上海市基本医保的在保人员（职工医保、居民医保）才可投保。

　　

9.是否有等待期？

　　

答：本产品保障期限为2021年7月1日至2022年6月30日，保障期内不设等待期。

　　

10.如果我在上海工作，但是没有在上海参保，能购买吗？

　　

答：不可以购买。上海市基本医保的在保人员（职工医保、居民医保）方可投保“沪惠保”。

　　

11.断缴了医保如何购买？补缴了医保能否购买？

　　

答：投保本产品时，本人的上海基本医保状态必须为有效；如果投保期内，上海基本医保状态恢复有效，可购买。

　　

12.医保由外地转移到上海的，是否可以购买？

　　

答：已通过转移接续，将参保关系转到上海，参加了上海基本医保的，可以购买；参加外地基本医保，只是将就医关系转到上海的，不可以购买。

　　

13.医保由上海转移到外地，是否可以购买？

　　

答：参加上海基本医保，只是把就医关系转移到外地的，可购买“沪惠保”。已通过转移接续，将参保关系转移到外地的，参加了外地基本医保的，不能购买“沪惠保”。

　　

14.我要帮我小孩买，小孩可以购买吗？小孩才五岁，证件号是什么？

　　

答：小孩参加了上海城乡居民医疗保险即可投保，投保时输入户口本上的身份证号码。同时，“沪惠保”支持职保参保人使用个人账户历年余额为已参加上海市基本医保的父母、配偶、子女投保。

　　

15.不会用智能手机的老年人如何购买沪惠保？

　　

答：两种主要方式：1、子女帮助或代为购买；2、可就近到9家商业保险公司的服务网点申请协助购买（服务网点可通过电话咨询）。

　　

16.一次性最多为几个人购买？

　　

答：投保人可一次性为6名已参加上海市基本医保的家庭成员投保，包括本人、父母、配偶、子女。

　　

17.我可以给自己买2份“沪惠保”、享受2倍保障吗？

　　

答：不可以，每人仅可购买1份“沪惠保”产品并享受相应保障。

　　

18.明年能续保吗？如何续保？

　　

答：第二年需重新投保，具体政策待官方公布。

　　

19.可以退保吗？

　　

答：2021年7月1日前可申请撤保，7月1日保单生效后不可退保。

　　

20.通过什么渠道可以了解并购买“沪惠保”产品？

　　

答：您可以通过随申办、支付宝、微保小程序了解并购买本产品。

　　

21.个人如何办理投保？

　　

答：可以通过随申办、支付宝、微保相关页面进入投保页面，填写个人及家属信息，完成产品购买。

　　

22.如何确认投保成功？

　　

答：支付成功后，您将收到投保成功短信，同时您可通过客服咨询电话中查询您的订单，了解投保状态。

　　

23.支付成功后去哪里下载参保凭证？

　　

答：保单生效后，您可在原投保入口下载。

　　

24.可以通过哪些方式缴费？

　　

答：在支付页面可自主选择通过医保历年账户余额、微信、支付宝、云闪付进行缴费。

　　

25.购买“沪惠保”时如何查询医保历年账户余额？

　　

答：医保历年账户余额查询渠道有：随申办APP以及支付宝、微信随申办小程序等。

　　

26.具体保障范围是什么？

　　

答:“沪惠保”共有三大保障：

　　

（一）特定住院自费医疗费用保险金

　　

在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在当地二级及以上医保定点医院普通住院部住院治疗期间发生的，经上海基本医保结算的特定自费医疗费用（药品费、手术材料费和检查检验费），超过2万元的部分，非既往症人群按70%、既往症人群按50%给付保险金。其中，单品药品费年度赔付以30万元为限，单次住院手术材料费年度赔付以20万元为限，PET-CT检查费每年仅限赔付一次。

　　

（二）特定高额药品费用保险金

　　

在保险期间内，被保险人经上海市二级及以上医院的指定专科医生诊断为特定疾病并开具处方，在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店，购买《特定高额药品目录》中的药品且符合适应症的，对其发生的药品费用，非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

　　

《特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。在特约药店购买特定高额药品，可有药品直付和送药上门服务。

　　

（三）质子、重离子医疗保险金

　　

在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用），非既往症人群按70%、既往症人群按30%给付保险金。

　　

保险公司对被保险人给付质子、重离子医疗保险金总额以30万元为限。

　　

27.能保多少种特定高额自费药品？

　　

28.我所在的区域没有指定购买特药的药店怎么办？

　　

答：在上海市二级及以上医院门诊或上海市具备销售药品资质的药店可购买和使用《特定高额药品目录》中药品。如在产品说明书所附《特约药店清单》购买特定高额药品，可享受特药直付和送药上门服务。

　　

29.上海市具备质子、重离子治疗资质的医疗机构有哪些？

　　

答：经上海市卫生健康行政部门批准同意后，从事质子、重离子医疗执业活动的医院。

　　

30.既往症人群有哪些？

　　

答：既往症人群指投保日期前两年内登记上海市职工门诊大病或享受城乡居民大病待遇的人群。

　　

31.投保后在外地住院能理赔吗？

　　

答：参保人员无论在上海还是外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的，可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔；若未用上海医保卡实时结算的，须经上海基本医保结算（零星报销）后，方可申请特定住院自费医疗费用保险金理赔。

　　

特定高额药品费用以及质子、重离子医疗保障，须在上海市域范围内的指定医院就诊方可申请理赔。

　　

32.外地/异地就诊的费用是否能申请理赔？

　　

答：参保人员在外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保结算的可理赔；若未用上海医保结算的，需经上海基本医保结算后方可申请理赔。

　　

特定高额药品费用保险金、质子、重离子医疗保险金两项责任不接受外地/异地费用的理赔申请。

　　

33.2万元免赔额是怎么计算的？

　　

答：指特定住院自费医疗责任中2万元（含）以下的特定药品费、手术材料和检查费不予赔付。不包括基本医保个人自负和分类自负部分的医疗费用。

　　

34.如何申请理赔？

　　

答：目前沪惠保项目设置3种方式接受客户理赔申请：

　　

1)客户通过移动端在“随申办”自助理赔入口拍照上传各类单证（含亲属代办提交申请功能)进行理赔申请；

　　

2)客户在产品说明书所附特约药房内，可通过店员协助被保险人在“随申办”自助理赔入口申请理赔并上传各类单证；

　　

3)可通过9家商业保险公司服务网点柜面，申请理赔协助。

　　

35.理赔需要多久？

　　

答：从保险公司收到客户齐全理赔材料后，对性质明确、属于保险责任范围内的事件，将在5个工作日内进行核赔。

　　

36.“沪惠保”是否需要上海医保拉卡才能理赔？

　　

答：参保人员无论在上海还是外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保结算的可理赔；若未用上海医保结算的，需经上海基本医保结算（零星报销）后方可申请理赔。特定高额药品费用保险金/质子、重离子医疗保险金两项责任须在上海市域内指定医院就诊但无需使用医保拉卡就诊也可申请理赔。

　　

[投保案例]

　　

市民张女士以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效日后，确诊癌症并入院治疗，产生的费用如下：

　　

①住院治疗。首次住院医疗费用共计28万元，其中：医保范围内16.2万元（含经医保结算后的自负费用，不在“沪惠保”保障范围内）；医保目录外自费（含自费药品，自费检查费，自费手术材料费）11.8万元。

　　

②特定高额外购药品。医生建议张女士出院后使用“沪惠保”药品目录内特药进行治疗，费用约30万元/年。

　　

张女士通过手机提交“沪惠保”理赔申请，经保险公司审核后符合理赔规定，按合同约定获得相应赔偿金。

　　

责任一：特定住院自费医疗费用保险金

　　

自费费用=（11.8万元-2万元免赔额）×70%=6.86万元

　　

责任二：特定高额药品费用保险金

　　

特药费用=（30万元-0元免赔额）×70%=21万元

　　

张女士共获得理赔金=6.86万元+21万元=27.86万元

　　

来源：新闻晨报作者：谢克伟/李俊

　　

【来源：新闻晨报】

　　

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